脑出血

1、注意休息，保证良好的睡眠。

2、保持居室温湿度适宜，经常通风换气。

3、根据天气增减衣物，预防感冒。

4、遵医嘱进行功能锻炼，适度运动，促进神经功能恢复。

5、卧床患者加强生活护理，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。做好瘫痪肢体的保护及被动运动。眼脸不能闭合者，可涂抗生素眼膏，并以无菌纱布覆盖，防止角膜溃疡。

1、脑脊液检查

脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

2、血常规、血液生化、凝血功能检查

外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

1、CT

颅脑CT扫描是诊断ICH的首选方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。脑室积血多在2～3周内完全吸收，而较大的脑实质内血肿一般需6～7周才可彻底消散。动态CT检查还可评价出血的进展情况。

2、MRI

对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。发病1天内，血肿呈T₁等或低信号，T₂高或混合信号；第2天~1周，T₁为等或稍低信号，T₂为低信号；第2~4周，T₁和T₂均为高信号；4周后，T₁呈低信号，T₂为高信号。此外，MRI比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。

3、CTA和MRA

两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。与CTA早期（动脉期）发现的“点征”相比，延迟CTA显示的“渗漏征”预示血肿扩大风险的敏感度和特异度更高；多时相CTA（包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出“点征”。

1、DSA

能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的“金标准”。

2、心电图

能够初步排查患者是否有心律失常等心脏疾患。

明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。

1、卧床休息

一般应卧床休息2~4周，避免情绪激动及血压升高。

2、保持呼吸道通畅

昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。

3、吸氧

有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给予吸氧。

4、鼻饲

昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。

5、预防感染

加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗；昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

1、降低颅内压

（1）脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压（ICP）是脑出血急性期治疗的重要环节。

（2）甘露醇是最重要的降颅压药物。可同时应用呋塞米，静脉或肌肉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。

（3）甘油果糖静脉滴注，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。

（4）20%人血清白蛋白静脉滴注，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。

2、调整血压

一般来说，当收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80mmHg；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。

对于严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者，推荐给予补充凝血因子和血小板；因口服华法林导致脑出血的患者，应立即停用华法林，给予维生素K，可静脉输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；因应用肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。

4、管理血糖

血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L，目标是达到正常血糖水平。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

1、手术意义

主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命。其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对脑出血的病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

2、适应症

目前对于外科手术适应证、方法和时机选择尚无一致性意见，主要应根据岀血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。通常下列情况需要考虑手术治疗：

（1）基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）。

（2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。

（3）重症脑室出血（脑室铸型）。

（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

3、手术方法

去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术、内窥镜血肿清除术等。

1、亚低温治疗

局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早应用越好。

2、防治并发症

（1）抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10%的ICH患者。因经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。应限制水摄入量。

（2）脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。

（3）中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭进行治疗。

（4）下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

3、康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、长期高血压可使脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血。

2、在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血。

3、高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。

1、基底核区出血

（1）壳核出血：最常见，约占ICH病例的50%～60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

（2）丘脑出血：约占ICH病例的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。

（3）尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。

2、脑叶出血

（1）约占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等原因所致，出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶、也有多发脑叶出血的病例。

（2）额叶出血可有前额痛、呕吐、偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等。

（3）颞叶出血可有对侧中枢性面舌瘫、Wernicke失语、幻嗅、幻视、对侧上象限盲、癫痫等。

（4）枕叶出血可有对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，也可表现为对侧象限盲；还可有一过性黑矇和视物变形。

（5）顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。

3、脑干出血

（1）脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。大量出血（＞5ml）患者可突发昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

（2）中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

（3）延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wellenberg综合征。

4、小脑出血

约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

5、脑室出血

约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。

1、肺部感染

肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

3、褥疮

主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。

4、高血压脑出血手术后常见的并发症

肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。

5、脑血管病后抑郁症和焦虑反应

脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。脑血管病后抑郁与抑郁症相比，其抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，易激惹症状及焦虑、躯体化症状较重。大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重，大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。

（1）抑郁反应的特征性症状

①心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。

②睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。

③食欲减退，不思饮食。

④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。

⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死。

⑥体重迅速下降。

⑦性欲低下，甚至没有性欲。

（2）焦虑反应的特征性症状

①持续性紧张不安和忧虑的心境。

②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。

③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、恶心、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

1、脑梗死

老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有TIA史，头痛、恶心、呕吐少见，头颅CT检查有助于鉴别。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、外伤性颅内血肿

这类出血以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于确诊。

4、与其他昏迷患者鉴别

对发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病鉴别，如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查，头颅CT能除外脑出血。

1、控制高血压

要想理想地控制血压须注意许多方面。

（1）血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值。这是由于个体差异所致。比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。

（2）血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压不要过快。

（3）保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系。环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久。易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高。心理生理学研究提示，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。

（4）同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

2、控制其他脑血管病的危险因素

通过戒烟，控制血压、血糖、血脂，减肥，适当运动等方式来控制危险因素，能有效防止心血管病，降低心脑血管病的死亡率。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，如咸肉、咸菜、熏酱食物等。

3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。

4、不宜大量饮酒。