糖尿病足

外治法的原则是减压，清除坏死组织，保持创面畅通引流，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。

1、切开减压

急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。

2、清创

如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后，可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。

3、通畅引流

糖尿病足坏疽期形成的III度、IV度溃疡创面，因创面深达皮下组织或骨骼，往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药，换药时油纱条一定要放置到创面潜腔或窦道的基底部，不要留死腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。另外，创腔基底部引流条不要压力过大而留有肉芽生长的余地，且外口要压紧，防止形成死腔，每8-12小时换药1次。

4、收敛解毒

创面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄芩、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。

5、生肌收口

创面坏死组织清除干净，创面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜创面，促进创面快速再生复原或愈合。可继续采用祛腐生肌药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。

6、植皮术

III度、IV度溃疡创面，如创面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。

7、截肢术

适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。

1、除糖尿病本病的临床表现外，糖尿病足还表现为以下临床特点。

（1）缺血

早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。

（2）感染

足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。

2、根据局部表现，坏疽可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。

（1）干性坏疽

足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型在糖尿病足中最少见。

（2）湿性坏疽

多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。

（3）混合性坏疽

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上也不多见。

3、周围神经病变

主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。

4、骨损

主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。

1、除糖尿病本病的临床表现外，糖尿病足还表现为以下临床特点。

（1）缺血

早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。

（2）感染

足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。

2、根据局部表现，坏疽可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。

（1）干性坏疽

足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型在糖尿病足中最少见。

（2）湿性坏疽

多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼 胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。

（3）混合性坏疽

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上也不多见。

3、周围神经病变

主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。

4、骨损

主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。

1、脱疽相关疾病

（1）血栓闭塞性脉管炎

发病年龄为20-40岁，可表现为游走性浅静脉炎，极少有高血压，无冠心病，血脂基本正常，血糖、尿糖正常，受累血管为中、小动、静脉。

（2）动脉硬化闭塞症

发病年龄为40岁以上，无浅静脉炎，大部分有高血压，有冠心病，血脂升高，血糖、尿糖正常，受累血管为大、中动脉；

2、雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）

雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

3、其他神经病变

当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。

1、 戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙馎及醇酒之品。

2、冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。

3、患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45°-60°， 保持20-30分钟，然后两足下垂床沿4-5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4-5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。

4、调节饮食，控制血糖。

5、做好足部的护理及保护。每日温水泡脚，检查足部。建议使用专为糖尿病人设计的用 于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。 足部外伤及时处理。