肺动脉高压

2018年世界肺动脉高压专题讨论会（WSPH）更新了肺动脉高压的临床分类，根据病因和机制包括五种疾病类别：

1、动脉性肺动脉高压（PAH）

（1）特发性肺动脉高压。

（2）遗传性肺动脉高压。

（3）药物和毒物所致肺动脉高压。

（4）疾病相关肺动脉高压：包括结缔组织病相关性PAH、门脉高压相关性PAH、HIV相关PAH、先天性心脏病相关性PAH、血吸虫病相关性PAH等。

（5）PAH对钙通道阻滞剂的长期反应。

（6）肺静脉闭塞病（PVOD）和（或）肺毛细血管瘤样增生症（PCH）。

（7）新生儿持续性肺动脉高压。

2、左心疾病所致肺动脉高压

（1）保留了LVEF（左心射血分数）的心力衰竭引起的PH。

（2）由于心力衰竭导致的PH值，​​LVEF降低。

（3）心脏瓣膜病。

（4）先天性/后天性心血管疾病导致毛细血管后PH。

3、肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压

慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、其他混合性限制性/阻塞性肺疾病、无肺缺氧、发育性肺疾病等。

4、 肺动脉阻塞性疾病所致肺高血压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压及其他肺动脉梗阻性疾病，如血管内肿瘤、动脉炎等引起的肺动脉高压。

5、未明和（或）多因素所致肺高血压

包括血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病及其他疾病引起的肺动脉高压。

1、患者突发气促、胸痛、胸闷，难以忍受；

2、伴头晕、黑矇；

3、伴剧烈干咳、咯血；

4、出现晕厥等；

5、出现其他危及生命的病症。  

以上须立即就医，必要时到急诊科处理或拨打急救电话

1、反复发作或持续出现气促、胸痛、胸闷、心悸；

2、伴乏力、抑郁、头晕、黑矇；

3、伴干咳、声音嘶哑，甚至咯血；

4、伴雷诺现象、口唇和指甲发绀、体重减轻、脱发；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往呼吸内科、心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？出现这种情况多久了？

2、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

5、既往有什么疾病，特别是心脏病？都进行过哪些治疗？

6、您有在服用什么药物吗？

7、是否长期居住高原环境？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

日常家属应多与患者沟通，给予患者相应的心理安慰与照顾；患者在用药时应谨遵医嘱；日常注意保暖，适当进行体育活动，戒烟，避免去往高海拔的地区。

疾病给患者带来各种的痛苦，可导致患者产生消极、悲观、抑郁的情绪，家属应多关心患者，多与患者沟通，给予相应的心理支持，缓解或消除患者的不良情绪，使患者积极面对病情，配合治疗。患者可进行必要的娱乐活动如听音乐、散步、读报纸等，以解除其无聊乏味的孤寂心情。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

2、使用华法林等抗凝药物患者，应注意观察有无皮下出血、牙出血、鼻出血、黑便等，如有异常，应及时就医。

1、保持生活环境安静、整洁。

2、保持室内适当的温度和适度，经常通风换气。

3、合理安排作息时间，劳逸结合，保证充足的睡眠。

4、适当进行体育锻炼，以不引起明显的气短、眩晕、胸痛为宜。

5、防寒保暖，避免受凉，预防感冒。

6、避免去往高海拔的地区。

7、戒烟。

8、育龄期女性患者应当避孕，以防怀孕和分娩使病情恶化。如果已经怀孕，则应及时终止妊娠。

医生首先会进行视诊、听诊、触诊等相关的体格检查，以初步了解情况。之后可能会建议患者进行血常规、肝功能检查、自身免疫抗体检测、人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学检查、基因检测、X线、超声检查、CT、核磁共振、心导管检查、肺通气灌注显像、肺活检、心电图、呼吸功能检查、动脉血气分析、睡眠呼吸监测等，以进一步明确诊断。目前血液学检查主要用于肺高血压病因筛查及判定器官损害情况。

1、视诊

医生主要观察患者胸部情况及全身皮肤状况。肺动脉高压患者常因右心扩大可导致心前区隆起。当合并严重右心功能不全时可出现黄疸和发绀等体征。

2、听诊

（1）肺动脉压力升高可出现肺动脉瓣第二二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。

（2）右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右心室第四心音奔马律。

3、触诊

合并严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿等。

1、血常规

可帮助了解有无贫血、慢性缺氧性疾病等。

2、肝功能检查

肝功能异常需考虑肝脏疾病、门脉疾病、血液系统疾病、心力衰竭或药物不良反应等情况。如内皮素受体拮抗剂可导致转氨酶和胆红素水平升高。

3、自身免疫抗体检测

检测抗核抗体（ANA），以筛查结缔组织病所致肺动脉高压；如果临床上有指征，考虑检测类风湿因子（RF）和抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）。

4、人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学检查

筛查HIV相关肺动脉高压。

5、基因检测

有家族史者应进行基因检测以明确是否存在致病基因。

6、其他

如甲状腺功能、血生化、血尿有机酸代谢检测、肿瘤标志物检测等。

1、X线

胸部X线检查可以显示心脏、肺和胸部的图像，帮助判断右心室和肺动脉是否有扩大。但胸部X线平片正常并不能排除肺高血压。

2、超声检查

（1）超声心动图：超声心动图是临床上最常用的肺高血压筛查诊断及病情评价方法。其诊断肺高血压的敏感度和准确度整体良好，但对于部分患者肺动脉压力估测值误差较大，因此临床评估时，应结合三尖瓣结构、三尖瓣反流信号强弱及其他支持征象来综合评估。

（2）腹部超声：腹部超声主要用于肺高血压病因筛查和病情严重程度评估。

3、CT

胸部CT可提供关于心脏、血管、肺实质及纵隔病变的详细信息，主要用于肺高血压病因诊断、肺血管介人影像学评估以及评价预后。

4、核磁共振（MRI）

心脏磁共振是目前评价右心大小、形态和功能的“金标准”，且具有较高的可重复性"。心脏磁共振可无创评估血流动力学状态、估测每搏量、心输出量肺动脉弹性和右心室质量。

5、心导管检查

（1）检查方法：心导管是一种有创检查，根据诊断需要将导管顶端送到选择的心腔、血管部位，并根据观察不同部位病损的要求造影，同时进行快速摄片或电影摄影，以明确心血管的内部情况。

（2）检查意义：因为肺高血压是一个血流动力学概念，准确获取血流动力学数据并正确解读至关重要。右心导管检查是确诊肺高血压的“金标准”，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。

6、肺通气灌注显像

肺通气灌注显像是筛查CTEPH的重要手段。相比CT肺动脉造影，肺通气灌注显像敏感度更高。肺通气灌注显像阴性可排除第四大类肺高血压，但阳性结果则不具特异性，需结合其他临床征象和影像学检查进一步明确诊断。

通过肺活检以检查肺动脉高压可能的继发性原因。但该方法使用较少。

1、心电图

心电图可为肺高血压提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除肺高血压的依据。

2、呼吸功能检查

呼吸功能检查有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。

3、动脉血气分析

用来评估缺氧的严重程度。

4、睡眠呼吸监测

夜间低氧血症和阻塞性睡眠呼吸暂停是导致肺高血压的重要因素。对有可疑睡眠呼吸暂停症状、存在不明原因二氧化碳潴留的患者以及合并唐氏综合征的先天性心脏病患儿，应常规进行睡眠呼吸监测检查。

5、运动试验

6分钟步行距离试验是评价慢性心力衰竭患者心功能的重要指标。

目前，肺动脉高压的治疗是以支持治疗为基础，多个靶向药物联合治疗的多元化精准治疗。患者除了需要进行包括口服抗凝药、吸氧、利尿、地高辛、补充铁剂等的支持治疗措施，还应进行避孕、康复和运动训练、择期手术选择、预防感染、心理支持、避免出行高海拔或低氧环境等的一般治疗措施。必要时，还可进行手术治疗。

1、避孕

肺高血压患者妊娠期病死率显著升高，生育期女性患者应严格避孕。尽管急性肺血管扩张试验阳性IPAH患者的妊娠安全性已有明显改善，但仍应在肺血管疾病专科和产科医师的严密随访下进行，剖宫产为此类患者首选方案。

2、康复和运动训练

病情相对稳定的患者应进行适度运动和康复训练，有助于提高运动耐量、心肺功能和改善生活质量”。建议在有经验的心脏或呼吸病中心接受康复训练，运动以不引起明显气短眩晕、胸痛为宜。

3、择期手术

择期手术会增加肺高血压患者病情恶化的风险，应尽可能采用局部或区域阻滞麻醉，避免全身麻醉，尤其是需气管插管的全身麻醉手术。

4、预防感染

感染可导致肺高血压患者病情加重，推荐在秋冬交替季节接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，降低肺部感染发生风险。

5、心理支持

肺高血压患者易产生不同程度的焦虑和/或抑郁状态，应充分考虑并评估患者的精神心理状态，鼓励家属给予心理支持，必要时请专科医师进行干预和疏导。

6、出行

约1/4的肺高血压患者在飞行过程中会出现低氧状态（定义为指尖氧饱和度<85%）。因此WH0心功能较差（Il、IV级）或动脉血氧分压<60mmHg时需谨慎飞行或在飞行过程中有氧气支持。此外，肺高血压患者应避免前往高海拔（I500~2000 m以上）地区或低氧环境。

1、支持性治疗

（1）口服抗凝药：由于肺动脉高压患者容易有血栓形成，故医生可能会处方抗凝血药，例如华法林等，以预防肺部小动脉内血栓的形成。但抗凝药会阻止血液的正常凝固，因此，使用时需要注意出血的风险。另外，有很多药物会与华法林发生相互作用，因此，患者在就诊时需要告知医生正在服用的所有药物。

（2）利尿剂：对于合并右心功能不全或是水肿的肺动脉高压患者，初始治疗应给予利尿药。治疗期间应密切监测血钾，使血钾维持在正常水平。

（3）正性肌力药：常用药物包括地高辛、多巴胺等。地高辛可改善PAH患者心输出量，但长期疗效尚不清楚。对合并快速型房性心律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。

（4）铁剂：缺铁在PAH患者中较为普遍，其可使PAH患者运动耐量下降，病死率增加，并且这种铁缺乏与贫血无关。铁缺乏患者可考虑铁替代治疗，推荐静脉注射铁剂。

2、钙通道阻滞剂治疗

只有急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者可单独使用大剂量钙通道阻滞剂治疗，心率偏快首选地尔硫䓬，心率偏慢则首选硝苯地平、氨氯地平。

3、PAH靶向药物治疗

（1）内皮素受体拮抗剂：对抗内皮素的缩血管作用，从而降低血管压力。常用波生坦、安立生坦等。

（2）5型磷酸二酯酶抑制剂：可延长一氧化氮（NO）的血管扩张作用。目前5型磷酸二酯酶抑制剂主要包括西地那非、他达拉非和伐地那非等。

（3）鸟苷酸环化酶激动剂：利奥西呱是一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或与NO协同提高血浆中cGMP水平。利奥西呱是目前唯一具备PAH和CTEPH双适应证的靶向药物。利奥西呱的常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、低血压、咯血等。大多数患者不良反应为轻至中度，约11%的患者因无法耐受而停药。利奥西呱禁忌与5型磷酸二酯酶抑制剂联用，既往反复咯血的患者慎用。

（4）前列腺环素类药物：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用可逆转肺血管重构。常用药物有依前列醇、伊洛前列素、贝前列素等。

4、联合治疗

联合应用不同作用机制的药物，其疗效可能相加，或可能在每种药物剂量都较低时达到同等疗效。联合治疗可最初即联用两种药物，也可采用“添加治疗”的方式。

华法林、地高辛、多巴胺、地尔硫䓬、硝苯地平、氨氯地平、波生坦、安立生坦、西地那非、他达拉非、伐地那非、利奥西呱、依前列醇、伊洛前列素、贝前列素

肺动脉高压患者在进行麻醉、机械通气及重大手术时发生心血管衰竭和死亡的风险较高，因此应避免不必要的手术。若患者有必要行手术，术前应继续肺动脉高压的药物治疗，不要中断。

1、球囊扩张房间隔造口术

球囊扩张房间隔造口术（右向左分流术），通常不推荐采用右向左分流术治疗肺动脉高压。但对于重度症状性肺动脉高压成人患者，可考虑该方法。

2、肺或心肺移植

经积极内科治疗临床效果不佳的患者可行肺移植治疗。首选手术为双肺移植或心肺移植。

3、肺动脉去神经术

我国有学者开展了一系列经皮肺动脉去神经术治疗对药物治疗反应不佳的肺动脉高压患者的临床试验，发现部分患者心功能和血流动力学参数有所改善。不过该技术具体应用范围和疗效仍有待进一步证实。

当外周血氧饱和度<91%或动脉血氧分压<60mmHg时建议吸氧，使血氧饱和度>92%。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

无

我国缺乏普通人群肺高血压及PAH的流行病学数据。根据西方国家的流行病学数据，普通人群中肺高血压患病率约为1%，年龄>65岁人群中更是高达10%，其中约80%患者来自发展中国家。PAH发病率和患病率分别为5~10/百万人年和15~60/百万。

我国IPAH以中青年女性为主，老年患者相对少见。

肺动脉高压的病因尚未完全明确。目前了解到，已知肺动脉高压发生发展与肺血管结构和（或）功能异常（即肺血管重构）密切相关。多种疾病、药物、毒物以及环境因素、遗传因素等都可导致肺动脉高压。

1、疾病因素

（1）心脏疾病：先天性心脏病是我国肺动脉高压最常见的病因。此外，心力衰竭、心脏瓣膜病等也可导致肺动脉高压。

（2）结缔组织病：最常见病因为系统性红斑狼疮和干燥综合征。此外，系统性硬化症导致的肺动脉高压在国外常见。

（3）呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍等。

（4）血管疾病：如血管内肿瘤、动脉炎等。

（5）血液系统疾病：如慢性溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、脾切除等。

（6）系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、淋巴管平滑肌瘤病等。

（7）代谢性疾病：糖原贮积症、戈谢病、甲状腺疾病等。

（8）感染性疾病：如HIV感染、血吸虫病、包虫病、棘球蚴病等。

（9）其他：如门脉高压、肺肿瘤血栓性微血管病、纤维素性纵隔炎、慢性肾功能不全（接受或未接受透析治疗）、节段性肺动脉高压等。

2、药物和毒物

（1）确定致病的药物和毒物：阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明、甲基苯丙胺、苯氟雷司、达沙替尼、毒性菜籽油。

（2）可能致病的药物和毒物：可卡因、苯丙胺、苯丙醇胺、L-色氨酸、圣约翰草（贯叶连翘）、干扰素α、干扰素β、烷基化药物（如丝裂毒素C、环磷酰胺等）、博舒替尼、直接抗丙肝病毒药物、来氟米特、中药青黛。

3、环境因素

长期居住高原环境。

4、遗传因素

目前可以确定的遗传基因如下：

（1）BMPR2是最主要的遗传性肺动脉高压和IPAH致病基因。中国人群中BMPR2突变比例在遗传性肺动脉高压和IPAH分别为53%和15%。

（2）BMP9是最新发现的IPAH致病基因。

（3）PVOD和PCH为常染色体隐性遗传病，主要由EIF2AK4基因突变引起。

5、其他

部分肺动脉高压目前无法找到明确原因，称为特发性肺动脉高压。

肺动脉高压早期没有特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年。部分肺高血压患者早期可能仅表现为基础疾病相关症状，当肺动脉压力明显升高时可出现右心功能衰竭症状。肺高血压最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等。

1、气促

最常见，标志右心功能不全的出现。有些患者出现活动后气促，甚至进餐时或进餐后出现气促。严重的肺动脉高压患者出现高枕卧位，甚至端坐呼吸，这是左心衰竭的经典症状，可能与左心室受到扩大的右心室的压迫变小，左心舒张功能减退有关。

2、胸痛

约1/3 肺动脉高压患者出现此症状。当肺静脉扩张压迫左冠状动脉主干时，还可导致心绞痛。

3、头晕或晕厥

多为活动时发生，儿童多见。在应用扩血管药物降低全身血压后会更明显。运动时不能提供额外心输出量时，出现劳力性晕厥。晕厥或眩晕的出现，标志患者心输出量明显下降。

4、乏力

慢性疲劳为非特异性症状，但常见。

5、水肿

右心功能失代偿的表现。踝部和腿部水肿常见。严重肺动脉高压患者可有颈部和腹部饱满感，食欲减退，肝淤血，可能出现胸腔积液和腹水。

6、抑郁

疲乏可能导致抑郁，有些药物或者肺动脉高压疾病本身引起抑郁。

7、干咳

比较常见，为肺动脉扩张压迫气道所引起。若压迫左喉返神经引起声音嘶哑。若肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血。

8、雷诺现象

遇冷时手指变紫，这在结缔组织疾病相关的肺动脉高压患者中常见，但许多特发性肺动脉高压的患者也有该症状。

9、其他

口唇和指甲发绀、体重减轻、脱发。女性可有月经不规则甚至停经等。儿童患者还可出现发育明显异常或迟缓等。

PH可出现肺血栓栓塞症、心律失常、右心衰竭、出血等并发症，严重时可致命。

1、心律失常

心律失常是肺高血压的常见并发症。尤其当右心结构重构明显或合并电解质紊乱时容易发生。与左心疾病相比，恶性室性心律失常如室性心动过速、心室扑动和心室颤动在肺高血压患者中非常少见。持续性房性心律失常尤其是房颤和房扑提示预后不佳。室上性心律失常一旦发生应积极复律治疗，药物难以复律时可考虑电复律或射频消融。

2、咯血

咯血是肺高血压患者常见并发症，也是导致患者病情加重甚至死亡的重要诱因。咯血可来源于肺动脉畸形或代偿扩张的支气管动脉，一些特殊类型肺高血压如遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH，艾森曼格综合征和CTEPH更易咯血。咯血严重程度差异较大，大部分患者为少至中量咯血，一般可自行终止，无需特殊处理。部分患者可发生严重的大咯血或迁延多日的咯血，可导致窒息、失血性休克肺不张、严重肺部感染以及猝死等危及生命的情况。

3、机械并发症

肺高血压的机械并发症通常与肺动脉进行性扩张有关，包括肺动脉瘤样扩张导致破裂和夹层，压迫胸腔组织如左冠状动脉主干、肺静脉、主支气管和喉返神经等。其症状和体征与具体压迫的部位相关，包括胸痛（类似心绞痛）、单侧声带麻痹导致的声音嘶哑、局部肺水肿和猝死等。增强胸部CT是诊断肺动脉扩张及其他血管组织受累最重要的方法。肺高血压合并肺动脉瘤样扩张、假性动脉瘤和夹层尚缺乏有效的治疗方法。对于冠状动脉左主干显著受压并表现为明显心绞痛的患者可考虑经皮冠状动脉介入治疗。

医生根据患者症状，结合病史和相关检查结果，一般可做出诊断。建议对疑诊肺高血压的患者首先考虑常见疾病如第二大类的左心疾病和第三大类的呼吸系统疾病，然后考虑CTEPH，最后考虑PAH和未知因素所致。对疑诊PAH的患者应考虑相关疾病和其他因素导致的可能，仔细查找有无家族史、先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、门脉高压、与肺动脉高压有关的药物服用史和毒物接触史等。

肺动脉高压的血流动力学诊断标准为

在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

肺动脉高压的预后取决于潜在疾病的成功治疗。一般来说，肺动脉高压是一类预后不良的疾病。

肺动脉高压进展至最后，患者常伴有突发的呼吸困难，可出现猝死或由于进行性心衰而死亡。

通常来讲肺动脉高压很难治愈。但经积极治疗后，可缓解症状，改善病情，提高患者的生活质量，延长寿命。

2011年我国研究表明，IPAH的1、3年生存率分别为92.1%、75.1%，基本达到西方发达国家水平。

以下措施可能会降低发病风险。

1、经常进行体育锻炼，增强身体免疫力。

2、保持良好的生活习惯，规律作息、节制饮食。

3、戒除不良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等。    

4、积极治疗心脏病、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、结缔组织病等可能引发肺动脉高压的疾病。

5、提高免疫力，尽量避免感冒发生，按期接种流感和肺炎球菌疫苗。

6、注意避免滥用减肥药、食物抑制剂（某些通过抑制人体食欲减肥的药可能导致肺动脉高压）。

7、家族中有动脉性肺动脉高压人群需定期进行筛查。

肺动脉高压一般无特殊饮食注意。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

日常应注意饮食均衡，适当补充维生素，食用新鲜的瓜果蔬菜。

饮食应少盐，避免暴饮暴食，少吃辛辣、油腻、刺激性的食物。