水中毒

1、抗利尿激素（ADH）分泌过多

（1）可见于恐惧、失血、休克、急性感染（如肺炎、中毒性痢疾等）、应用止痛剂（如吗啡、呱替啶），或疼痛、创伤、手术等应激刺激。手术后ADH分泌增多的时间通常持续12～36 h，或更长。在此情况下过多输入葡萄糖等不含电解质的溶液，就容易发生水中毒。

（2）此外甲状腺功能低下的晚期发生黏液性水肿的患者也可以通过压力感受器的刺激使ADH分泌增多，肾上腺皮质功能不全时也可有ADH的异常释放。

2、肾功能障碍

（1）急性肾衰竭的少尿无尿期，肾脏的稀释和浓缩功能都发生障碍，此时水分摄入过多，容易发生水中毒。

（2）此外任何原因使肾血流量不足或肾小球血液灌注量严重减少，过多的水分不能排出，在合并低渗性的情况下，水中毒容易发生。

3、水、钠代谢紊乱

重度缺钠（低钠血症）或低渗性脱水的患者，细胞外液已处于低渗状态，机体通过代偿，肾小管对水、钠的回吸收已经增加，此时过多的水分摄入，可以发生水中毒。甚至有人提出在高渗性脱水时，由于有细胞脱水，如快速、大量输入无盐的液体，有时亦可发生水中毒。因此，高渗性脱水不论它高到什么程度，治疗时也只能输入低张液。

低渗性水肿、急性肾衰竭、低钠血症、低渗性脱水等。

过多水分摄入，疑似电解质失衡的患者，出现以下情况，须急诊处理，必要时拨打急救电话：

1、疲乏、表情淡漠、面色苍白、少尿甚至无尿；

2、头痛、恶心、呕吐、视物模糊；

3、抽搐、癫痫样发作；

4、谵妄、精神错乱等；

5、嗜睡、昏迷等；

6、出现其他危及生命的病症。

1、突然出现呼吸抑制、精神错乱甚至昏迷者，需要及时到急诊科就诊。

2、怀疑水中毒者，如果病情平稳、症状轻微，可及时到内分泌科就医咨询。

1、病情危急者，家属可以做以下准备：

（1）携带好患者身份证、医保卡、就医卡等。

（2）在患者被送往医院的路上，可提前想好患者的病史、发病经过等，因为医生在问诊时可能会问到，以便到时候准确的回答。

（3）最好携带患者近期的相关病历、检查报告、化验单、服用药物的药盒等。

（4）提前准备想要咨询的问题清单。

2、病情稳定、症状轻微者，患者本人可做以下准备：

（1）提前预约挂号，携带好身份证、医保卡、就医卡等。

（2）可能需要做血清钠的检测，需空腹就诊。

（3）就诊当天穿宽松的衣服，方便医生进行体格检查。

（4）若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

（5）近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

（6）安排家属陪同就医。

（7）患者可提前准备想要咨询的问题清单。

病情危急、症状严重者，医生可能会问家属相应的问题；病情平稳、症状轻微者，医生可能会询问患者本人。医生可能会询问的问题如下：

1、是否有头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、精神异常等症状？首次出现这些症状是什么时候？

2、是否伴有其他不适？

3、近期是否用过止痛剂，如吗啡、呱替啶？是否有过创伤或做过什么手术？

4、以前是否有过肾功能障碍、低钠血症？

5、最近是否有过急性感染，比如肺炎、中毒性痢疾等？是否有过休克、失血？

6、是否有其他基础疾病，比如高血压、糖尿病？

7、出现症状前是否大量饮水、静脉输入过多葡萄糖？

8、是否到过其他医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？是否接受治疗？（针对慢性症状轻微者）

急性水中毒患者在神志清醒后或者慢性水中毒症状轻微者，可能会问以下问题：

1、什么是水中毒？我出现水中毒最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我的病情是否很严重？情况会越来越差吗？

5、我现在需要什么治方法？能治好吗？

6、这些治疗方法有风险吗？

7、我需要治疗多长时间？大概需要多少费用？医保可以报销吗？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、治疗期间我需要注意哪些事项？平时该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

1、水中毒的预防

对于水中毒，其预防显得更重要。

（1）严格按计划补液，防止输液过多、过快。

（2）对肝、肾、心功能不良的患者应严格限制水分摄入，同时积极治疗原发病。

（3）疼痛、失血、休克、创伤和大手术等因素容易引起抗利尿激素分泌过多，对此类患者应避免输液过量。

（4）洗胃时应使用生理盐水，勿用大量清水。

2、配合治疗

遵医嘱给予利尿剂排出多余的水分。对甘露醇、山梨醇等利尿剂应快速滴注。

3、密切观察病情

观察患者的生命体征、意识状态、尿量、皮肤黏膜状况、颈静脉充盈情况等，记录24h出入量，了解血常规、血气分析、血清电解质等实验室检查结果，及时发现颅内压升高表现。

医生会对患者进行体格检查作出初步判断，然后进行血浆渗透压测定、电解质检查、血常规等检查进一步确定病情严重程度。

1、急性或重症水中毒患者起病急骤，因脑细胞水肿功能障碍最为突出，故表现以脑功能障碍为主。患者头痛，极度乏力，进而定向力丧失，神志不清，嗜睡，有时躁动，或嗜睡与躁动交替出现，继而抽搐或癫痫样发作，最后昏迷。慢性或轻症水中毒患者，起病一般较隐蔽，进展缓慢，表现乏力、头痛、嗜睡等一般症状。常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等消化系统症状。少数患者表现有肌痉挛、唾液或泪液分泌过多及腹泻等症状。

2、体征表现往往不很明显，体表可有水肿感，重症患者可出现凹陷性水肿，体重增加，腱反射减退或消失，定向力障碍，意识不清、抽搐、昏迷时Babinski征可呈阳性反应。

1、水中毒最重要的化验指标是血浆渗透压降低和血清钠的稀释性降低。因为维持血浆渗透压的阳离子主要是钠，所以此二者的变化经常是一致的。对于水中毒的发病，血浆渗透压和血清钠浓度降低的速度比其下降的数值，更为重要。如急性水中毒患者血清钠浓度从140mmol/L在1～2d内迅速降至120mmol/L，其水中毒的程度比血清钠较长期维持在115mmol/L的慢性水中毒患者严重得多。严重低血钠可以降至110mmol/L以下，但血钠浓度如果迅速降低30mmol/L就可引致死亡。

2、由于水中毒时细胞外液和血液中水分过多，其血红蛋白、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均可降低，红细胞压积降低。当水分大量转移到细胞内时，平均红细胞体积（MCV）可以增大。

1、轻症水中毒

程度较轻者，在机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。无抽搐、昏迷等严重中枢神经系症状的患者，只需严格限制进水即可治疗。适当情况下可选用口服袢利尿药，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。

2、急重症水中毒

程度严重者，除禁水外，还需用利尿剂促进水分的排出。采用高渗盐迅速减轻脑水肿，利尿剂加强水分的排出。一般采用脱水利尿剂，如20%甘露醇，静脉快速滴注，也可用袢利尿剂。3%～5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注可迅速缓解体液的低渗状态，但须严密观察心肺功能变化，调节剂量及滴速，因钠离子过多可使细胞外液容量增大而加重心脏负荷。注意纠正钾代谢失常及酸中毒。对少尿或无尿的急性肾功能衰竭患者，不宜使用利尿剂和大量高渗盐水，不但无效且有增加循环负荷的危险，此类病例可采取人工透析治疗。

脑细胞水肿，颅内压增高，可出现视力模糊、疲乏、淡漠，对周围环境无兴趣，头痛、恶心、呕吐、嗜睡，抽搐和昏迷，此外还有呼吸、心跳减慢、视盘水肿，乃至惊厥、脑疝。由于水潴留，细胞外液容量增加可伴发肺水肿以及唾液及泪液分泌增加等。初期尿量增多，随后尿少甚至尿闭。按发病的缓急可分为急性水中毒和慢性水中毒。

1、急性水中毒

发病急，脑细胞水肿造成颅内压增高症状和精神神经表现明显，如头痛、呕吐、血压增高、失语、呼吸抑制、心率缓慢、精神错乱、定向力失常、谵妄、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现，甚至昏迷，进一步发展，有发生脑疝的可能，以致呼吸、心搏骤停。严重的中枢神经系统症状一般出现于血清钠浓度低至120mmol/L以下时。血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下可致神经系统永久性损伤。

2、慢性水中毒

轻度水过多仅有体重增加；当血钠低于125mmol/L时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退和皮下组织肿胀等表现；当血钠降至115~120mmo/L时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血钠降至110mmol/L时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡。

详细询问病史，根据临床表现结合必要的实验室检查，一般可明确诊断。重点在于判断出水中毒的病因和程度，以及心、肺、肾功能状态。应注意与缺钠性低钠血症鉴别。

1、注意询问有关造成体液低渗性（失钠）及水、电解质代谢障碍的病史。

2、注意是否存在遭受应激刺激及肾脏功能的障碍并在此基础上过量或快速输入水分（5%葡萄糖液）或低张液体的情况，因为临床见到的水中毒往往是对上述患者进行了不适当的医疗措施所致。

1、低渗性水肿

水中毒虽然是在低渗性水肿的基础上产生，但其与低渗性水肿的表现明显不同，其急性发作时往往有应激刺激、肾排泄功能障碍和水分摄入过多等诱发因素，因此与低渗性水肿等单纯性水、电解质代谢紊乱鉴别不难。

2、抗利尿激素分泌失常综合征

此外有一种所谓的“抗利尿激素分泌失常综合征”（ADH），它可由多种恶性肿瘤、肺部感染炎症疾患及脑部的疾患引起，有ADH的异常分泌增多，因此同样表现为低血钠和细胞外液低渗性，但这种患者的肾脏、肾上腺皮质功能及心血管功能均正常，尿液的渗透压可以是高张的，而且在低血钠的情况下继续由肾脏排钠，血容量也是正常的，无水肿，血中ADH的浓度则明显增高。

3、其他

值得注意的是与本病发作相近似的急性肾衰竭，包括肾前性和肾性的急性肾衰竭，以及脑部的疾患如颅外伤、硬脑膜血肿、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎等所致的颅内压增高和脑水肿相鉴别。